STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL PADA KLIEN

1. Nyeri akut

Definisi : Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan berlangsung kurang dari 6 bulan.

Ditandai dengan : Menyatakan nyeri, perilaku ekspresif (subyektif), posisi menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, fokus pada diri sendiri, fokus menyempit, perilaku ditraksi, repon otonom, perubahan otonom tonus otot, perubahan nafsu makan (obyektif).

2. Resiko infeksi

Definisi : Keadaan dimana individu pada resiko tinggi untuk dimasuki oleh organisme patogen.

Faktor resiko : Penyakit kronik, imunosupresi, ketidakadekuatan imunitas yang didapat, pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak, jaringan trauma, stasis cairan tubuh, perubahan pH, gangguan peristalsis), pertahanan sekunder tidak adekuat (Hb ↓, leukopenia), prosedur invasif, malnutrisi, agen farmasi, ruptur membran amnion, trauma, kerusakan jaringan dan paparan lingkungan yang meningkat.

3. Intoleransi aktivitas

Definisi: ketidakcukupan energi fisiologik atau psikologik untuk menyelesaikan aktivitas sehari hari

Ditandai dengan: laporan verbal mengenai kelelahan, nadi atau tekanan darah yang abnormal setelah beraktivitas, perubahan gelombang EKG merefleksikan iskemi atau aritmia, dyspnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitas

4. Menyusui, tidak efektif

Definisi:ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi, atau anak pada proses menyusui

Ditandai dengan : proses menyusui yang tidak memuaskan, puting yang luka saat minggu pertama menyusui, tanda tanda intake bayi yang tidak adekuat, pengosongan setiap payudara yang tidak mencukupi, ketidakmampuan bayi menghisap secara benar.

5.perubahan eliminasi urine

definisi: keadaan dimana individu mengalami gangguan eliminasi urine

ditandai dengan : inkotinensia, urgensi, nokturia, frekuensi, disuria, retensi

6.resiko injury

definisi: keadaan dimana individu berada pada resiko injury sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber daya adaptif dan daya tahan individu

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Keadaan dimana individu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.

Ditandai dengan : Kram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera setelah makan (subyektif), tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah, menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan (obyektif).

8. Cemas

Definisi : Perasaan tidak nyaman yang tidak jelas atau sangat ditakuti disertai respon otonom, asalnya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu, perasaan khawatir yang merupakan antisipasi terhadap bahaya.

Ditandai dengan : produktifitas menurun, kontak mata kurang, insomnia (perilaku), cemas, takut, distres, fokus pada diri sendiri, khawatir, sensitif (afektif), insomnia, tremor, suara bergetar (fisiologis), pikiran bloking, bingung, lapang pandang menurun, sulit berkonsentrasi, gangguan perhatian (kognitif).

9. Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang spesifik

Ditandai dengan : Memverbalisasi masalah (subyektif), ketidakakuratan mengikuti instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai (obyektif).

B. RENCANA KEPERAWATAN / PENANGANAN

NO	DIAGNOSA	NOC DAN KRITERIA HASIL	NIC
1.	Nyeri akut b/d agen injuri biologis	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, tingkat kenyamanan klien meningkat dibuktikan dengan level nyeri pada skala 2-3, klien dapat melaporkan nyeri pada petugas dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologik.	· Manajemen Nyeri · Administrasi analgesik
2.	Resiko infeksi b/d Luka episiotomi, pemasangan alat invasif	Selama masa perawatan, tidak terdapat infeksi pada klien dibuktikan dengan : luka perineal bersih, status imun klien adekuat, klien mengetahui cara mengontrol infeksi, dan secara konsisten menggambarkan perilaku untuk mendeteksi resiko dan mengontrol resiko.	· Kontrol infeksi · Proteksi terhadap infeksi · Perineal care
3.	Intoleransi aktivitas b.d kelelahan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan toleransi terhadap pemenuhan aktivitas sehari hari dibuktikan dengan : tidak terjadi kelelahan, nadi dan tekanan darah normal setelah beraktivitas	· Self care assistance
4.	Menyusui inefektif b.d kurang pengetahuan, kecemasan, pemisahan rawat ibu-bayi	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak terjadi ketidakefektifan menyusui pada klien dibuktikan dengan : status imun klien adekuat, proses menyusui yang memuaskan, puting tidak luka, tanda intake bayi adekuat	· Konseling laktasi · Supresi laktasi
5.	Perubahan eliminasi urine b.d tekanan pada dinding VU	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, tidak terjadi pada klien dibuktikan dengan : klien tidak mengalami disuria, nokturia, inkontinensia, urgensi, frekuensi dan retensi	· Kateterisasi urine · Manajemen eliminasi urine
6.	Resiko injury pada ibu dan bayi b.d tindakan VE	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama persalinan, tidak terjadi injury pada ibu dan bayi	· Intrapartal care: persalinan resiko tinggi
7.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya masukan oral	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.	· Manajemen nutrisi · Monitor nutrisi
8.	Cemas b/d perubahan status kesehatan	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan cemas berkurang dibuktikan dengan : koping adaptif, mampu mengontrol cemas.	· Pengurangan kecemasan
9.	Kurang pengetahuan mengenai kondisi ibu dan bayi b/d kurang informasi.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, keluarga dan klien mengetahui tentang kondisi ibu dan bayi dibuktikan dengan : menunjukkan pemahaman tentang kondisi ibu dan bayi dan cara perawatannya.	· Ajarkan proses penyakit · Ajarkan diet yang dianjurkan · Ajarkan pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J, 1999, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia

Prawirohardjo, Sarwono, 1999, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta

LAMPIRAN SAK VE

Manajemen nyeri

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien

Kegiatan :

Ø Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

Ø Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Ø Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Ø Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Ø Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Ø Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang keefektifan kontrol nyeri masa lampau

Ø Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Ø Kontrol factor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

Ø Kurangai factor presipitasi nyeri

Ø Pilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal)

Ø Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ø Ajarkan tentang teknik non farmakologi (bio feedback, TENS, hipnotis, relaksasi, distraksi dll)

Ø Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Ø Rencanakan penggunaan PCA

Ø Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Ø Tingkatkan istirahat

Ø Kolaborasikan dengan dokter jika ada komplain dan tindakan nyeri tidak berhasil

Ø Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

Analgesic administration

Definisi:

Penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri.

Aktifitas:

ú Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.

ú Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frequensi.

ú Cek riwayat alergi.

ú Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu.

ú Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

ú Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

ú Pilih rute pemberian secara iv, im untuk pengobatan nyeri secara teratur.

ú Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali.

ú Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

ú Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping).

Kontrol infeksi

Definisi:

Meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi

Aktifitas:

o Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

o Pertahankan teknik isolasi

o Batasi pengunjung bila perlu

o Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung dan setelah meninggalkan pasien.

o Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan.

o Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

o Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung.

o Cukur dan persiapkan daerah untuk persiapan prosedur invasif dan pembedahan.

o Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.

o Ganti letak iv perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum.

o Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

o Tingkatkan intake nutrisi

o Berikan terapi antibiotik bila diperlukan.

Proteksi infeksi

Definisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko

Aktifitas :

o Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

o Monitor hitung granulosit, WBC

o Monitor kerentanan terhadap infeksi

o Batasi pengunjung

o Saring pengunjung terhadap penyakit menular

o Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko

o Pertahankan teknik isolasi k/p

o Berikan perawatan kulit pada area edema

o Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

o Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

o Ambil kultur

o Dorong masukan nutrisi yang cukup

o Dorong masukan cairan

o Dorong istirahat

o Monitor perubahan tingkat enegi

o Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

o Dorong batuk dan napas dalam

o Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

o Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

o Ajarkan cara menghindari infeksi

o Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien netropenia

o Jauhkan bunga dan tanaman dari lingkungan pasien

o Berikan ruangan pribadi

o Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan

o Laporkan kecurigaan infeksi

o Laporkan kultur positif

Perawatan perineum

Definisi : mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi rasa tidak nyaman pada perineum

Aktifitas :

• Bantu menjaga kebersihan
• Jaga perineum tetap kering
• Inspeksi kondisi dari insisi (cth: episiotomi)
• Sediakan lampu/penerangan yang hangat, jika memungkinkan
• Bersihkan perineum secara teratur
• Pertahankan posisi pasien nyaman
• Sediakan pad yang dapat menyerap drainase, jika memungkinkan
• Catat karakteristik drainase, jika memungkinkan
• Sediakan medikasi nyeri, jika memungkinkan

Self care assistance

Definisi:

Membantu melakukan aktivitas sehari-hari

Aktivitas:

• Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri mandiri
• Monitor kebutuhan pasien mengenai peralatan adaptif untuk kebersihan personal, brerganti pakaian, toileting, dan makan
• Sediakan peralatan personal, seperti deodoran, sikat gigi, dan sabun mandi
• Sediakan bantuan sampai pasien dapat melakukan perawatan diri secara penuh
• Bantu pasien dalam menerima kebutuhan dependen
• Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari hari secara normal
• Dorong kebebasan, kemandirian , namun bantu jika pasien tidak dapat melakukan
• Tentukan aktivitas sehari hari yang rutin
• Pertimbangkan factor usia saat meningkatkan aktivitas pada klien

Konseling laktasi

Definisi :

Penggunaan proses menolong interaktif untuk membantu mempertahankan proses menyusui yang baik

Aktivitas :

• Tentukan dasar pengetahuan mengenai menyusui
• Informasikan orangtua mengenai makanan bayi
• Sediakan informasi mengenai keuntungan dan kerugian menyusui
• Koreksi miskonsepsi, misinformasi, dan inakurat mengenai meyusui
• Tentukan motivasi dan hasrat ibu untuk menyusui
• Sediakan materi pendidikan yang dibutuhkan orangtua
• Informasikan orangtua mengenai kelas atau grup menyusui
• Evaluasi pengetahuan ibu mengenai tanda tanda bayi yang haus
• Tentukan frekuensi menyusui sesuai kebutuhan bayi
• Monitor keahlian ibu menyela bayi pada putting
• Evaluasi hisapan bayi/ pola menelan
• Demonstrasikan latihan menghisap, jika memungkinkan
• Instruksikan teknik relaksasi, termasuk pijat payudara
• Dorong cara meningkatkan istirahat, termasuk delegasi tugas tugas rumahtangga
• Instruksiakan lama dan frekuensi menyusui
• Instruksikan pola eliminasi bayi, jika memungkinkan
• Evaluasi keadekuatan pengosongan ASI dengan cara menyusui
• Evaluasi kualitas dan penggunaan peralatan menyusui
• Tentukan kelayakan penggunaan pompa ASI
• Sediakan informasui formula untuk masalah supply yang rendah
• Monitor integritas kulit sekitar putting
• Rekomendasikan perawatan putting, jika diperlukan
• Monitor kemampuan untuk mengurangi kongesti payudara
• Evaluasi pengetahuan mengeani salueran ASI yang tersumbat dan mastitis
• Instruksikan tanda tanda masalah yang dapat dilaporkan pada petugas kesehatan
• Instruksikan cara relaksasi
• Dorong laktasi kontinyu selama bekerja atau sekolah
• Diskusikan tanda tanda kesiapan menyapih
• Diskusikan pilihan untuk menyapih
• Diskusikan metode alternatif menyusui
• Instruksikan mengenai kontrasepsi

Supresi laktasi

Definisi :

Memfasilitasi penghentian produksi ASI dan meminimalkan pembengkakan payudara setelah persalinan

Aktivitas:

• Administrasi obat-obatan penekan laktasi, jika diperlukan
• Monitor tekanan darah selama terapi obat-obatan untuk supresi laktasi
• Monitor pembengkakan payudara dan rasa tidak nyaman
• Berikan abntalan es pada area axila dari payudara selama 20 menit, jika diperlukan
• Informasikan pasien bahwa pembengkakan dapat terjadi setelah pengeluaran ASI
• Administrasi analgesik, jika perlu
• Dorong pasien untuk menggunakan bra penyokong, pas dan sesuai sampai laktasi tersupresi
• Instruksikan pasien untuk menghindari stimulasi payudara
• Informasikan pasien mengenai kembalinya ovulasi
• Instruksikan pasien mengenai peralatan kontrasepsi yang mencukupi

Kateterisasi urine

Definisi:

Insersi kateter kedalam bladder untuk drainase urine permanen / temporer

Aktivitas:

• Jelaskan prosedur dan rasional dari intervensi
• Sediakan peralatan kateterisasi
• Pertahankan teknik aseptic yang ketat
• Masukkan secara langsung atau retensi kateter kedalam bladder, jika perlu
• Gunakan kateter ukuran terkecil, jika memungkinkan
• Hubungkan kateter retensi pada kantung drainase disamping tempat tidur
• Amankan kateter pada kulit, jika perlu
• Pertahankan system drainase tertutup
• Monitor intake dan output
• Lakukan kateterisasi residual post eliminasi, jika perlu

Manajemen eliminasi urine

Definisi:

Mempertahankan pola eliminasi urin optimum

Aktivitas:

• Monitor eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna
• Monitor tanda dan gejala retensi urine
• Ajarkan pada pasien tanda dan gejala ISK
• Catata waktu eliminasi terakhir
• Instruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat output urine
• Masukkan suppositoria uretral, kalau perlu
• Ambil spesimen urine, jika perlu
• Rujuk pada dokter jika tanda dan gejala ISK terjadi
• Ajarkan pasien meminum 8 gelas cairan sehari
• Bantu klien dengan BAK rutin
• Instruksikan klien untuk mengosongkan VU sebelum prosedur relevan

Intarpartal care: persalinan resiko tinggi

Definisi ;

Membantu persalinan dengan bayi multiple/ malposisi

Aktiviats:

• Informasikan pasien dan dukung pasien pada prosedur extra dan personel untuk mengantisipasi proses selama persalinan
• Komunikasikan perubahan pada status ibu atau bayi pada praktisioner primer
• Siapkan peralatan yang mencukupi, termasuk elektronik fetal monitor, USG, mesin anesthesia, peralatan resusitasi neonatal, forsep, dan penghangat ekstra bayi
• Tentukan asisten untuk mempersiapkan kelahiran (neonatalogis, perawat NICU, dan anestesi)
• Sediakan bantuan untuk pakaian dan sarungtangan tim obstetric
• Lanjutkan intervensi monitoring fetal elektronik: intrapartum
• Pimpin meneran selama kala II
• Lakukan universal precaution
• Bantu rotasi manual kepala bayi dari oksiput posterior ke posisi anterior
• Catat waktu persalinan
• Lanjutkan memonitor DJJ
• Lakukan USG untuk mengetahui lokasi fetus
• Ikuti kepala fetus dengan tangan untuk meningkatkan fleksi selama persalinan
• Bantu dengan administrasi anestetik maternal, jika perlu
• Bantu resusitasi neonatal, jika perlu
• Dokumentasikan prosedur (seperti anestesi, forsep, VE, tekanan suprapubik, dan resusitasi neonatal) yang digunakan untuk memfasilitasi persalinan
• Jelaskan karakteristik BBL b.d kelahiran resiko tinggi
• Observasi perdarahan postpartum
• Dorong interaksi orangtua dengan bayi segera setelah persalinan

Manajemen nutrisi

Definisi : membantu penyediaan asupan makanan dan cairan yang seimbang

Aktifitas :

o Catat jika pasien memiliki alergi makanan

o Catat makanan kesukaan pasien

o Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan

o Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup

o Dorong asupan zat besi

o Tawarkan snack

o Berikan gula tambahan k/p

o Tawarkan bumbu sebagi pengganti garam

o Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi

o Berikan pilihan makanan

o Sesuaikan diet dengan gaya hidup pasien

o Ajarkan pasien cara membuat catatan makanan

o Monitor asupan nutrisi dan kalori

o Timbang berat badan secara teratur

o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

o Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan

o Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

Monitor nutrisi

Definisi:

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan malnutrisi.

Aktifitas:

ú BB pasien dalam interval spesifik

ú Monitor adanya penurunan BB

ú Monitor tipe dan jumlah untuk aktivitas biasa

ú Monitor respon emosi pasien berada dalam situasi yang mengharuskan makan dan makanan.

ú Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan.

ú Monitor lingkungan selama makan.

ú Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.

ú Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

ú Monitor turgor kulit

ú Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah.

ú Monitor pengunyah adanya bengkak, peningkatan perdarahan, dll.

ú Monitor mual dan muntah

ú Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht.

ú Monitor kadar limfosit dan elektrolit.

ú Monitor makanan kesukaan.

ú Monitor pertumbuhan dan perkembangan.

ú Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.

ú Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjunctiva.

ú Monitor kalori dan intake nutrisi.

ú Catat adanya edema, hiperemik, hipertropik papila lidah dan cavitas oral.

ú Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

Pengurangan cemas

Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui

Aktifitas :

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku paien
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
• Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis
• Dorong keluarga untuk menemani anak
• Lakukan back/neck rub
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
• Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Ajarkan proses penyakit

Definisi : Membantu pasien memahami informasi proses penyakit secara spesifik

Aktifitas :

• Gali pengetahuan pasien tentang proses penyakit
• Jelaskan patofisiologi penyakit
• Jelaskan tanda dan gejala penyakit
• Terangkan proses penyakit
• Identifikasi kemungkinan penyebab
• Berikan informasi tentang kondisi pasien
• Hindari memberi harapan palsu
• Berikan informasi kemajuan pasien kepada keluarga
• Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi di masa depan
• Diskusikan pilihan terapi
• Terangkan rasional tindakan
• Terangkan kemungkinan komplikasi kronik
• Terangkan tanda dan gejala apa yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan
• Jelaskan cara untuk mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit

Ajarkan diet

Definisi : Menyiapkan pasien untuk mengikuti diet yang dibuat dengan benar

Aktifitas :

• Gali pengetahuan pasien tentang diet yang dianjurkan
• Tentukan sikap keluarga pasien terhadap diet
• Jelaskan tujuan diet
• Instruksikan pasien bagaimana membuat catatan diet
• Informasikan berapa lama diet harus diikuti
• Instruksikan pasien tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan
• Bantu pasien untuk memasukkan makanan kesukaan dalam diet yang dianjurkan
• Observasi pilihan makanan pasien sesuai dengan diet yang dianjurkan
• Anjurkan membuat rencana makan
• Dorong informai yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain
• Konsul ahli gizi
• Libatkan keluarga

Ajarkan pengobatan

Definisi : Menyiapkan pasien untuk menggunakan obat dengan aman dan monitor efeknya

Aktifitas :

• Jelaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat
• Informasikan nama generik dan nama dagang
• Jelaskan tujuan dan kerja obat
• Jelaskan dosis, rute dan durasi obat
• Evaluasi kemampuan pasien menggunakan obat
• Ajarkan pasien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat
• Informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang
• Informasikan akibat tidak minum obat
• Informasikan efek samping obat
• Jelaskan tanda dan gejala over dosis obat
• Jelaskan cara menyimpan obat
• Jelaskan interaksi obat
• Jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat
• Berikan informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll

1. Nyeri akut

Definisi: Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan actual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga berlangsung kurang dari dari 6 bulan.

Ditandai dengan: Menyatakan nyeri, perilaku ekspresif (subjektif) posisi menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, focus pada diri sendiri, fokus menyempit, perilaku distraksi, respon otonom, perubahan otonom tonus otot, perubahan otonom tonus otot, perubahan nafsu makan (objektif).

2. Risiko Infeksi

Definisi: Keadaan dimana individu pada risiko tinggi untuk dimasuki oleh organisme patogen.

Faktor risiko: Penyaki kronik , imunosupresi, ketidakadekuatan imunitas yang didapat , pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak, jaringan trauma, stasis cairan tubuh, perubahan pH, gangguan peristaltic) pertahanan sekunder tidak adekuat (HB menurun, leukopenia), prosedur invasive, malnutrisi, agenfarmasi, ruptur membran amnion, trauma, kerusakan jaringan dan paparan lingkungan yang meningkat.

3. Intoleransi Aktivitas

Definisi: ketidakcukupan energi fisiologik atau psikologik untuk menyelesaikan aktivitas sehari hari

Ditandai dengan: laporan verbal mengenai kelelahan, nadi atau tekanan darah yang abnormal setelah beraktivitas, perubahan gelombang EKG merefleksikan iskemi atau aritmia, dyspnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

4. Menyusui tak efektif

Definisi: Ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi atau anak pada menyusui

Ditandai dengan: Proses menyusui yang tidak memuaskan, p;uting yang luka saat minggu pertama menyusui, tanda-tanda intake bayi yang tidak adekuat, pengosongan setiap payudara yang tidak mencukupi, ketidakmampuan bayi menghisap secara benar.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi: Keadaan dimana individu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.

Ditandai dengan : Kram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera setelah makan (subyektif), tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah, menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan (obyektif).

6. Cemas

Definisi:Perasaan tidak nyaman yang tidak jelas atau sangat ditakuti disertai respon otonom, asalnya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu, perasaan khawatir yang merupakan antisipasi terhadap bahaya.

Ditandai dengan : produktifitas menurun, kontak mata kurang, insomnia (perilaku), cemas, takut, distres, fokus pada diri sendiri, khawatir, sensitif (afektif), insomnia, tremor, suara bergetar (fisiologis), pikiran bloking, bingung, lapang pandang menurun, sulit berkonsentrasi, gangguan perhatian (kognitif).

7. Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang spesifik

Ditandai dengan: Memverbalisasi masalah (subyektif), ketidakakuratan mengikuti instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai (obyektif).

B. DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen injuri biologis

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, tingkat kenyamanan klien meningkat dibuktikan dengan level nyeri pada skala 2-3, klien dapat melaporkan nyeri pada petugas dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologik.

Intervensi

a. Manajemen nyeri

Ø Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

Ø Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Ø Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Ø Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Ø Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Ø Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang keefektifan kontrol nyeri masa lampau

Ø Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Ø Kontrol factor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

Ø Kurangai factor presipitasi nyeri

Ø Pilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal)

Ø Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ø Ajarkan tentang teknik non farmakologi (bio feedback, TENS, hipnotis, relaksasi, distraksi dll)

Ø Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Ø Rencanakan penggunaan PCA

Ø Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Ø Tingkatkan istirahat

Ø Kolaborasikan dengan dokter jika ada komplain dan tindakan nyeri tidak berhasil

Ø Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

b. Analgesic administration

ú Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.

ú Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frequensi.

ú Cek riwayat alergi.

ú Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu.

ú Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

ú Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

ú Pilih rute pemberian secara iv, im untuk pengobatan nyeri secara teratur.

ú Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali.

ú Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

ú Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping).

2. Resiko infeksi b/d Luka post pembedahan, pemasangan alat invasive

Tujuan : Selama masa perawatan, tidak terdapat infeksi pada klien dibuktikan dengan : luka perineal bersih, status imun klien adekuat, klien mengetahui cara mengontrol infeksi, dan secara konsisten menggambarkan perilaku untuk mendeteksi resiko dan mengontrol resiko

Intervensi

a. Kontrol infeksi

o Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

o Pertahankan teknik isolasi

o Batasi pengunjung bila perlu

o Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung dan setelah meninggalkan pasien.

o Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan.

o Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

o Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung.

o Cukur dan persiapkan daerah untuk persiapan prosedur invasif dan pembedahan.

o Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.

o Ganti letak iv perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum.

o Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

o Tingkatkan intake nutrisi

o Berikan terapi antibiotik bila diperlukan.

b. Proteksi infeksi

o Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

o Monitor hitung granulosit, WBC

o Monitor kerentanan terhadap infeksi

o Batasi pengunjung

o Saring pengunjung terhadap penyakit menular

o Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko

o Pertahankan teknik isolasi k/p

o Berikan perawatan kulit pada area edema

o Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

o Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

o Ambil kultur

o Dorong masukan nutrisi yang cukup

o Dorong masukan cairan

o Dorong istirahat

o Monitor perubahan tingkat enegi

o Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

o Dorong batuk dan napas dalam

o Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

o Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

o Ajarkan cara menghindari infeksi

o Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien netropenia

o Jauhkan bunga dan tanaman dari lingkungan pasien

o Berikan ruangan pribadi

o Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan

o Laporkan kecurigaan infeksi

o Laporkan kultur positif

c. Perawatan Luka

o Hilangkan perekat dan jaringan mati

o Cukur rambut sekitar area yang berpengaruh

o Catat karakteristik luka dan drainase

o Bersihkan dengan sabun antibakteri jika perlu

o Tuangkan cairan salin

o Lakukan perawatan sisi iv

o Lakukan perawatn hicman line

o Sediakan perawatan sisi insisi

o Lakukan perawatan ulkus jika perlu

o Masase area sekitar luka

o Pertahankan kepatenan saluran drainase

o Berikan salep yang cukup pada kulit atau pada luka

o Balut yang benar

o Lakukan dressing

o Pertahankan teknik dressimg steril saat perawatan luka

o Inspeksi luka saat dressing

o Bandingkan dan catat perawatan pada luka

o Ajarkan pasien /keluarga prosedur perawatan luka

3. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan, nyeri post pembedahan

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan toleransi terhadap pemenuhan aktivitas sehari hari dibuktikan dengan : tidak terjadi kelelahan, nadi dan tekanan darah normal setelah beraktivitas

Intervensi

a. Self care assistance

o Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri mandiri

o Monitor kebutuhan pasien mengenai peralatan adaptif untuk kebersihan personal, brerganti pakaian, toileting, dan makan

o Sediakan peralatan personal, seperti deodoran, sikat gigi, dan sabun mandi

o Sediakan bantuan sampai pasien dapat melakukan perawatan diri secara penuh

o Bantu pasien dalam menerima kebutuhan dependen

o Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari hari secara normal

o Dorong kebebasan, kemandirian , namun bantu jika pasien tidak dapat melakukan

o Tentukan aktivitas sehari hari yang rutin

o Pertimbangkan factor usia saat meningkatkan aktivitas pada klien

4. Menyusui inefektif b.d kurang pengetahuan, kecemasan, pemisahan rawat ibu-bayi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak terjadi ketidakefektifan menyusui pada klien dibuktikan dengan : status imun klien adekuat, proses menyusui yang memuaskan, puting tidak luka, tanda intake bayi adekuat.

Intervensi

a. Konseling laktasi Konseling laktasi

o Tentukan dasar pengetahuan mengenai menyusui

o Informasikan orangtua mengenai makanan bayi

o Sediakan informasi mengenai keuntungan dan kerugian menyusui

o Koreksi miskonsepsi, misinformasi, dan inakurat mengenai meyusui

o Tentukan motivasi dan hasrat ibu untuk menyusui

o Sediakan materi pendidikan yang dibutuhkan orangtua

o Informasikan orangtua mengenai kelas atau grup menyusui

o Evaluasi pengetahuan ibu mengenai tanda tanda bayi yang haus

o Tentukan frekuensi menyusui sesuai kebutuhan bayi

o Monitor keahlian ibu menyela bayi pada putting

o Evaluasi hisapan bayi/ pola menelan

o Demonstrasikan latihan menghisap, jika memungkinkan

o Instruksikan teknik relaksasi, termasuk pijat payudara

o Dorong cara meningkatkan istirahat, termasuk delegasi tugas tugas rumahtangga

o Instruksiakan lama dan frekuensi menyusui

o Instruksikan pola eliminasi bayi, jika memungkinkan

o Evaluasi keadekuatan pengosongan ASI dengan cara menyusui

o Evaluasi kualitas dan penggunaan peralatan menyusui

o Tentukan kelayakan penggunaan pompa ASI

o Sediakan informasui formula untuk masalah supply yang rendah

o Monitor integritas kulit sekitar putting

o Rekomendasikan perawatan putting, jika diperlukan

o Monitor kemampuan untuk mengurangi kongesti payudara

o Evaluasi pengetahuan mengeani salueran ASI yang tersumbat dan mastitis

o Instruksikan tanda tanda masalah yang dapat dilaporkan pada petugas kesehatan

o Instruksikan cara relaksasi

o Dorong laktasi kontinyu selama bekerja atau sekolah

o Diskusikan tanda tanda kesiapan menyapih

o Diskusikan pilihan untuk menyapih

o Diskusikan metode alternatif menyusui

o Instruksikan mengenai kontrasepsi

b. Supresi laktasi

o Administrasi obat-obatan penekan laktasi, jika diperlukan

o Monitor tekanan darah selama terapi obat-obatan untuk supresi laktasi

o Monitor pembengkakan payudara dan rasa tidak nyaman

o Berikan abntalan es pada area axila dari payudara selama 20 menit, jika diperlukan

o Informasikan pasien bahwa pembengkakan dapat terjadi setelah pengeluaran ASI

o Administrasi analgesik, jika perlu

o Dorong pasien untuk menggunakan bra penyokong, pas dan sesuai sampai laktasi tersupresi

o Instruksikan pasien untuk menghindari stimulasi payudara

o Informasikan pasien mengenai kembalinya ovulasi

o Instruksikan pasien mengenai peralatan kontrasepsi yang mencukupi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya masukan oral, nyeri perut

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.

Intervensi

a. Manajemen nutrisi

o Catat jika pasien memiliki alergi makanan

o Catat makanan kesukaan pasien

o Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan

o Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup

o Dorong asupan zat besi

o Tawarkan snack

o Berikan gula tambahan k/p

o Tawarkan bumbu sebagi pengganti garam

o Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi

o Berikan pilihan makanan

o Sesuaikan diet dengan gaya hidup pasien

o Ajarkan pasien cara membuat catatan makanan

o Monitor asupan nutrisi dan kalori

o Timbang berat badan secara teratur

o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

o Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan

o Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

b. Monitor nutrisi

ú BB pasien dalam interval spesifik

ú Monitor adanya penurunan BB

ú Monitor tipe dan jumlah untuk aktivitas biasa

ú Monitor respon emosi pasien berada dalam situasi yang mengharuskan makan dan makanan.

ú Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan.

ú Monitor lingkungan selama makan.

ú Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.

ú Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

ú Monitor turgor kulit

ú Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah.

ú Monitor pengunyah adanya bengkak, peningkatan perdarahan, dll.

ú Monitor mual dan muntah

ú Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht.

ú Monitor kadar limfosit dan elektrolit.

ú Monitor makanan kesukaan.

ú Monitor pertumbuhan dan perkembangan.

ú Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.

ú Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjunctiva.

ú Monitor kalori dan intake nutrisi.

ú Catat adanya edema, hiperemik, hipertropik papila lidah dan cavitas oral.

ú Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi ibu dan bayi b/d kurang informasi.

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, keluarga dan klien mengetahui tentang kondisi ibu dan bayi dibuktikan dengan : menunjukkan pemahaman tentang kondisi ibu dan bayi dan cara perawatannya.

Intervensi

a. Ajarkan proses penyakit

· Gali pengetahuan pasien tentang proses penyakit

· Jelaskan patofisiologi penyakit

· Jelaskan tanda dan gejala penyakit

· Terangkan proses penyakit

· Identifikasi kemungkinan penyebab

· Berikan informasi tentang kondisi pasien

· Hindari memberi harapan palsu

· Berikan informasi kemajuan pasien kepada keluarga

· Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi di masa depan

· Diskusikan pilihan terapi

· Terangkan rasional tindakan

· Terangkan kemungkinan komplikasi kronik

· Terangkan tanda dan gejala apa yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan

· Jelaskan cara untuk mencegah atau meminimalkan efek samping penyakit

b. Ajarkan diet

· Gali pengetahuan pasien tentang diet yang dianjurkan

· Tentukan sikap keluarga pasien terhadap diet

· Jelaskan tujuan diet

· Instruksikan pasien bagaimana membuat catatan diet

· Informasikan berapa lama diet harus diikuti

· Instruksikan pasien tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan

· Bantu pasien untuk memasukkan makanan kesukaan dalam diet yang dianjurkan

· Observasi pilihan makanan pasien sesuai dengan diet yang dianjurkan

· Anjurkan membuat rencana makan

· Dorong informai yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain

· Konsul ahli gizi

· Libatkan keluarga

c. Ajarkan pengobatan

· Jelaskan pasien untuk mengenal karakteristik obat

· Informasikan nama generik dan nama dagang

· Jelaskan tujuan dan kerja obat

· Jelaskan dosis, rute dan durasi obat

· Evaluasi kemampuan pasien menggunakan obat

· Ajarkan pasien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat

· Informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang

· Informasikan akibat tidak minum obat

· Informasikan efek samping obat

· Jelaskan tanda dan gejala over dosis obat

· Jelaskan cara menyimpan obat

· Jelaskan interaksi obat

· Jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat

· Berikan informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J, 1999, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia

Prawirohardjo, Sarwono, 1999, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta

Thomas Rabe, 2002, Buku Saku Ilmu Kebidanan, Hipokrates, Jakarta

Manuaba, 1999, Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga Berencana untuk dokter umum, EGC, Jakarta